Upcoming Young@Heart event

"How to conquer the world with your PhD?" On Friday 29 November 2019 a new event of Young@Heart will take place at 'In de Driehoek'. More information will follow soon! 

Micordis Study

Micordis Study

Non-Obstructive Coronary Artery Disease (NOCAD); hartproblemen zonder verstopte kransslagaderen, de MICORDIS studie: 

Reduced Microvascular Blood Volume as a Driver of Coronary Microvascular Disease in Patients with Non-Obstructive Coronary Artery Disease:

Dr. Yolande Appelman, Interventiecardioloog & dr. E.C. Eringa

Inleiding
Vernauwingen in de kransslagaderen van het hart, ofwel een zuurstoftekort in het hart, zijn nog altijd een van de grootste bedreigingen voor de volksgezondheid in Nederland. Jaarlijks sterven veel mensen aan de gevolgen hiervan en met name relatief jonge vrouwen (ongeveer 70%), hebben daarbij juist geen vernauwing (obstructie) in een grote kransslagader. Het ziektebeeld van klachten en tekenen van zuurstoftekort in het hart zonder vernauwde kransslagader staat bekend als NOCAD: Non-Obstructive Coronary Artery Disease. De huidige technieken zijn vooral gericht om vernauwingen in de grote kransslagaderen op te sporen, maar problemen in de kleine vaatjes van het hart (de microcirculatie) kunnen hiermee niet goed worden vastgesteld. Hierdoor blijft de oorzaak van klachten ondanks het ondergaan van vele onderzoeken onbekend, kunnen klachten niet goed worden behandeld en blijft de patiënt in grote onzekerheid. Mensen met dit ziektebeeld hebben een verhoogd risico op overlijden, een verminderde kwaliteit van leven en ondergaan onnodig veel onderzoeken. Vaak worden zij ten onrechte gerustgesteld en weer naar huis gestuurd. NOCAD treft vooral vrouwen van jong-middelbare leeftijd (45-65 jaar). Hierdoor ontstaat er ongelijkheid tussen de seksen in de cardiologische zorg omdat de kennis ontbreekt met betrekking tot diagnose en behandeling. Het is mogelijk dat hormonale veranderingen rondom de menopauze bij dit ziektebeeld een rol spelen, maar de precieze reden hiervoor is tot op heden onbekend en ook bij mannen komt NOCAD voor.  

Doel van het onderzoek
Het doel is de onderliggende werkingsmechanismen van de microcirculatie van het hart bij patiënten met NOCAD te onderzoeken en de diagnostiek te verbeteren met nieuwe beeldvormende technieken. Zoals contrastechocardiografie (een nieuwe echo-techniek) en CMR-T1 techniek (een nieuw type MRI-scan).


Korte beschrijving van het onderzoek
Mogelijke afwijkingen in kransslagaderen bij NOCAD zijn vasospasme waarbij de kransslagader plots verkrampt, pijn op de borst geeft en soms tot een hartinfarct kan leiden (verkramping van de kransslagader) of het niet goed functioneren van  de kleinste bloedvaatjes. Dit laatste heet micro vasculaire dysfunctie (MVD). De exacte prevalentie bij patiënten met NOCAD is onbekend maar recente studies tonen dat zowel spasme als MVD vaker voorkomen bij vrouwen dan bij mannen. Naast het feit dat de kleine bloedvaatjes moeten verwijden om aan een verhoogde zuurstofbehoefte te voldoen, kunnen ook het aantal met bloed gevulde vaatjes sterk variëren en bij een onvoldoende toename hiervan klachten veroorzaken. Hoe dit veroorzaakt wordt is nog onduidelijk maar er lijkt een link te zijn met cardiovasculaire risicofactoren zoals een hoge bloeddruk, overgewicht en diabetes.

Het aantal met bloed gevulde kleine bloedvaatjes is meetbaar als het bloedgehalte van de hartspier. Dit bloedgehalte kan echter met de gebruikelijke beeldtechnieken, zoals een PET-scan, niet goed gemeten worden. Met deze techniek kan namelijk alleen de bloedstroom door een kransslagader worden gemeten maar niet het aantal met bloed gevulde vaatjes. Dit is alleen mogelijk met een speciale echo techniek; contrast-echocardiografie. 

Om te testen welke mechanismen een rol spelen en of een onvoldoende toename van het bloedgehalte van de hartspier een rol speelt bij NOCAD, willen we bij 28 patiënten (14 vrouwen en 14 mannen) en 28 gezonde mensen een aantal onderzoeken doen. Ten eerste via invasieve metingen in de kransslagaderen om te evalueren of er sprake is van spasme en/of MVD. Daarnaast zullen we het bloedgehalte meten met contrastechocardiografie. Met behulp van contrastechocardiografie kan het bloedgehalte van de hartspier worden gemeten in rust en onder omstandigheden waarbij het bloedgehalte normaliter stijgt. Bijvoorbeeld bij een verhoogde insulinespiegel en tijdens een versnelde hartslag (tijdens inspanning of door stress). Deze techniek is echter tijdrovend en niet geschikt voor de dagelijkse klinische praktijk. Daarom zullen alle deelnemers ook een CMR-1 onderzoek ondergaan. Hierbij is geen röntgenstraling nodig maar wordt gebruik gemaakt van magneetvelden om beelden van het hart te maken. Nieuw bij dit type MRI (Magnetic Resonance Imaging) scan is dat we met speciale instellingen kunnen evalueren of hiermee ook het bloedgehalte gemeten kan worden. Als dit mogelijk is kan deze techniek wel worden gebruikt in de dagelijkse praktijk. We zullen dit onderzoek dan ook vergelijken met de resultaten van de contrastechocardiografie. We verwachten te zien dat het bloedgehalte van de hartspier bij NOCAD patiënten verlaagd is, en met name tijdens insulinestimulatie. Dit is namelijk al eerder aangetoond met contrastechocardiografie bij patiënten met diabetes, een ziekte waarbij het disfunctioneren van de perifere vaten klachten geeft. Aangezien er overeenkomstige mechanismen in het hart een rol spelen bij vrouwen met klachten verwachten we dit hiermee aan te kunnen tonen. Als dit bij deze kleine groep kan worden aangetoond zullen we vervolgens een grotere groep patiënten, voor wie nu geen behandeling beschikbaar is, met dezelfde technieken onderzoeken. 

Belang van het onderzoek
Ten eerste geeft het consequent verrichten van invasieve metingen inzicht in de werkingsmechanismen bij symptomatische NOCAD patiënten. Dit wordt momenteel in de dagelijkse praktijk niet of nauwelijks gedaan. Ten tweede is het vaststellen van een aanvullend mechanisme met een nieuwe techniek een innovatie die grote gevolgen kan hebben voor de cardiologische zorg. Als met een dergelijke toegankelijke techniek dit mechanisme kan worden aangetoond, kan bij patiënten met NOCAD, vaak na lange onzekerheid, een diagnose worden gesteld. Daarnaast zullen als direct gevolg dezorgkosten dalen doordat extra ziekenhuisopnames, polibezoeken en het inzetten van onnodige diagnostiek zoals coronair angiografie niet meer nodig zullen zijn. Ten slotte kunnen bestaande geneesmiddelen voor deze vaatstoornissen worden getest. 

Het onderzoeksteam
Het team bestaat uit twee hoofdonderzoekers; Ed Eringa, fysioloog werkzaam in onderzoeksinstituut Amsterdam Cardiovascular Sciences (ACS) en Yolande Appelman, interventiecardioloog Amsterdam UMC, locatie VUmc. Door de samenwerking van deze twee disciplines is een goede integratie van basaal onderzoek [werkingsmechanismen] en klinisch onderzoek [invasieve metingen en beeldvorming] mogelijk. Ed Eringa is expert in de werkingsmechanismen van de microvaatjes en heeft expertise op het gebied van contrastechocardiografie. Yolande is expert op het gebied van hart- en  vaatziekten bij vrouwen en is een van de pioniers op dit onderwerp in Nederland. Ze werkt ook internationaal, heeft zitting in diverse fora, multipele publicaties op dit gebied en zet zich breder in om zowel publiek als de zorgprofessional bewust te maken van de sekseverschillen in de zorg. 
Het onderzoek is in augustus 2018 gestart met een arts-onderzoeker. Helaas is de promovenda langdurig ziek geworden en sinds 1 juni zelfs definitief uitgevallen. Dit heeft tot gevolg gehad dat het onderzoek een vertraging heeft opgelopen en we door omstandigheden pas per januari 2020 verder kunnen met een nieuwe onderzoeker. 

Looptijd project
Het project is gestart per 1 augustus 2018 en heeft een looptijd van vijf jaar.

Begroting en dekkingsplan
De totale projectkosten bedragen € 358.090,-. Het project werd door ZonMW afgewezen met de beoordeling dat het onderwerp zeer relevant maar te ambitieus is. Het onderzoek is namelijk een behoorlijke belasting voor de patiënt en voor de onderzoeker, vanwege de diverse beeldvormende onderzoeken en invasieve metingen;  patiënten moeten twee bezoeken afleggen en ondergaan een hartkatheterisatie met invasieve metingen, ECG, bloedafname, contrast echocardiografie, CMR, dobutamine stress echocardiografie. Tevens moeten er diverse vragenlijsten worden ingevuld. 

Er is reeds € 200.00,- geworven dankzij een crowdfundingsactie, een bijdrage vanuit het Jubileumfonds 50jarig-bestaan VUmc en door het aanschrijven van diverse instanties (o.a. Innovatiefonds) en diverse particulieren. Hierdoor kon het project, na goedkeuring van de Medische Ethische Commissie (METC),  starten in augustus 2018. Helaas is het bedrag niet toereikend om het volledige onderzoeksproject te kunnen uitvoeren en hebben we nog ca 150K nodig.  

 

Omschrijving kosten

 

Aanstelling arts-onderzoeker i.o.

€210.352

Ondersteuning door researchnurse 

€  8.960

Laboratoriumkosten (CMR, echo, naaldbiopten, bloedtesten, etc.)

€96.978

Overige kosten; o.a. reiskosten patiënten, implementatieverspreiding van onderzoeksresultaten (congres, presentaties etc.)

€41.800

Totale kosten

€358.090

Reeds geworven financiering

€200.000

Ontbrekende financiering

€158.090



Diverse partijen wordt gevraagd om financieel aan het onderzoeksproject bij te willen bijdragen. De in dit onderzoek voorgestelde invasieve metingen bij NOCAD patiënten, welke nu niet in de dagelijkse praktijk worden toegepast, zullen onderliggende mechanismen blootleggen die deels de klachten van de patiënten verklaren. Het krijgen van een diagnose is voor patiënten van groot belang omdat onzekerheid wordt weggenomen, ook al is er niet altijd een behandeling voorhanden. Contrastechocardiografie wordt niet in de dagelijkse routine van de klinische praktijk toegepast omdat het een arbeidsintensieve techniek is, waarbij het niet altijd lukt om bij patiënten goede beelden te verkrijgen omdat het een intensieve scholing vraagt. Voorafgaand aan dit project is echter de contrastechografietechniek toegepast bij mensen met overgewicht en diabetes, bekende risicofactoren voor NOCAD, en ontdekt dat met deze techniek vaatafwijkingen opgespoord kunnen worden en zodoende een belangrijke instrument lijkt te zijn voor de diagnose van NOCAD. 

De vertaling van dit inzicht naar toepassing in een andere discipline, de cardiologie, is een innovatie die grote gevolgen kan hebben voor de cardiologische zorg. Immers, als met een toegankelijke techniek het mechanisme kan worden aangetoond, zal enerzijds dit mede als een van de ontbrekende puzzels worden gezien in het werkingsmechanisme en zal dit anderzijds gaan gelden als de standaardtechniek. Met name omdat het onderliggende mechanisme bij NOCAD patiënten nog steeds onduidelijk is. Dit zal zorgen voor een betere diagnostiek en zodoende een hoop onzekerheid wegnemen bij patiënten. Het is nog te prematuur om vast te kunnen stellen dat de kans op overlijden als gevolg van NOCAD zal afnemen maar door het kunnen stellen van een diagnose al in ieder geval duidelijk worden dat een patiënt een hartprobleem heeft. Patiënten zullen niet meer ten onrechte naar huis worden gestuurd en medicatie voorgeschreven krijgen. Dit zal de kwaliteit van leven van patiënten met NOCAD enorm verbeteren.  Daarnaast zal de uitkomst van dit onderzoek een nieuw startpunt kunnen betekenen voor onderzoek naar de juiste behandeling [medicatie] van deze patiënten waar nu geen goede therapie voorhanden is en medicatie ad random wordt uitgeprobeerd.

Started in: 2018

Tel: 088-2333600      E-mail: info@heart-institute.nl      Twitter: @nl_heart      Facebook: @netherlandsheartinstitute